| Naam:
|
1. Lijdt u of hebt u
geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen,
aanvallen van abnormale slaperigheid of andere
bewustzijnsstoornissen? |
|
| Adres:
|
2.
Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of
duizelingen? |
|
| Postcode:
|
3. Bent u onder
behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische
stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel? |
|
| Woonplaats:
|
4. Maakt u misbruik
van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen,
drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent
u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? |
|
| Geboorte datum:
|
5. Bent u onder
behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten
als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk,
nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie
ondergaan? |
|
| Telefoon:
|
6. Hebt u een
functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand
of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of
afwezig is? |
|
| Mobiel:
|
7. Hebt u een
functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of
voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig
is? |
|
| E-mail adres:
|
8a. Hebt u een
verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u
gebruik maakt van een bril of contactlenzen? |
|
| BSN/SoFi-nummer:
|
8b. Bent u onder
behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt
u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? |
|
|
|
9. Gebruikt u
geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid
kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen,
antidepressievemiddelen, antipsychotischemiddelen,
opwekmiddelen en dergelijke? |
|
|
10. Hebt u nog
andere aandoeningen of ziekten die het besturen van
motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale
voorzieningen nodig zijn? |
|